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建筑工意外伤害保险拒赔咋办?意外险赔付比例怎么定的?

2020-06-10 分享到:

现实情况中,建筑工人发生意外,却会遇到拒赔或者少赔的情况。今天小沃就通过一个案例来聊聊建筑施工人员意外险遇到拒赔如何应对。
真实案例
2015年7月13日,某建筑公司项目部下属分包商的6名施工人员乘坐轻型货车(其中4人坐在驾驶室内,2人坐在车厢里)从生活区域前往工地途中,车辆发生侧翻,导致车上1名施工人员当场死亡,还有两名其他人员不同程度受伤。事故发生后,建筑公司项目部及时将受伤人员送至医院治疗,并及时向保险公司进行报案,保险公司指派保险公估人员前往现场查勘事故情况。该事故产生的死亡赔偿金、医疗费用等均由建筑公司项目部垫付1603700元。同年10月份,建筑公司项目部按照索赔材料清单递交了所有索赔资料。

建筑工意外伤害保险拒赔咋办?意外险赔付比例怎么定的?

而保险公司以各种理由在该案件发生一年以后仍然不予理赔。按照保险公司的说法,建筑公司项目部与分包商签订的分包合同中明确规定“分包商的工人在施工过程中遭受意外事故的,由分包商自行承担,项目部不承担任何责任”,保险公司以此理由拒赔。还有货车的车厢是用来运输货物的,不能承载工人,工人故意违反安全生产的法律、法规、规章,故不予赔付。
本案中,受伤工人构成残疾的,在项目部所在地的市劳动社会保障部门进行了残疾鉴定,但保险公司提出残疾鉴定应当到承保保险公司所在地并且到保险公司指定的残疾鉴定机构进行鉴定,故对项目部在本地所做的鉴定结论不予认可。
案例分析
在建筑施工人员意外险案件中,绝大多数是由于施工人员不严格按照操作规程、管理规范等进行施工的过失、疏忽行为所导致,如操作设备导致的伤害、高空坠落等,施工单位平常要加强对工人的安全管理,避免意外事故的发生。而针对保险公司拒赔的说法,作为投保的一方,应该加强保险条款内容的学习,扩展自身的对抗能力,另一方面重视保险责任的设计,将可能的风险或事故类型事先在保险方案设计环节进行转嫁,防患于未然。
一、保险公司拒赔如何应对?

建筑工意外伤害保险拒赔咋办?意外险赔付比例怎么定的?

1、保险公司不能因内部约定拒赔意外险
在工程项目施工中,建筑公司项目部为了规避自身风险,在与分包商、劳务方或包工头等签订的合同中均会约定:分包商的工人在施工过程中遭受意外事故的,由分包商自行承担,项目部不承担任何责任。此约定为项目部与分包商之间的内部约定,不能对抗建筑施工人员意外险的保障责任范围,不能由此作为拒赔理由。
根据该案例中保险协议的规定,建筑施工人员意外险的人员保障范围为:“年龄在16周岁至65周岁能正常工作或劳动的,在建筑工程施工现场从事管理或工作,并与施工企业建立劳动关系的人员”,并且约定在提供索赔材料时仅需提供劳动合同或用工证明或工资清单等证明材料即可,由此能够看出建筑施工人员意外险保障的是在施工现场从事施工相关工作的人员的保险利益,与这些人员的来源没有关系,也就是说不管是项目部自己的工人,还是分包商、包工头的工人均受到此险种的保障。
2、意外险保险条款的除外责任
保险公司拒赔的理由通常会使用建筑施工人员意外险保险条款中的除外责任。该条除外责任的重点主要包括两点:一是故意违反,二是违反有关安全生产的法律、法规和规章;而工人违反安全操作规范是否构成违反安全生产的法律、法规和规章呢?很显然是并不构成。
因为并没有到达法律层级,而且据不完全统计,建筑施工人员意外险的案件中90%左右均为施工人员不严格执行安全操作规范的过失或疏忽行为所导致,若此种情况下不予赔付,那么投保建筑施工人员意外险就没有任何意义了。就本案而言,工人乘坐在货车的车厢里遭受意外事故的,并不适用上述除外责任。
二、意外险赔付比例是怎么定的?
意外险的赔付比例和意外伤害的伤残等级有直接的关系。按照意外险的理赔要求,身故和全残是全额赔付。而伤残赔付则根据伤残等级按照比例进行赔付。通常一级伤残赔付90%,二级伤残赔付80%……9级伤残赔付10%,以此类推。

现在通行的残疾鉴定标准有两个:一是工伤残疾鉴定标准,二是保险行业协会发布的自2014年1月1日生效的《人身保险伤残评定标准》。

两个伤残评定标准在残疾级别认定上存在一定差异。这在实际理赔中可能会导致当地工伤鉴定机构所作的残疾鉴定保险公司不予认可的问题。遇到这种情况怎么办呢?根据保险合同的规定,无论是工伤残疾鉴定标准和保险行业协会发布的伤残评定标准,选择其中一个都是适用的。保险行业协会发布的伤残评定标准仅为行业内的规定,而工伤残疾鉴定标准为社会性的,在保险协议没有明确约定的情况下,保险公司不应当否认工伤残疾鉴定结果。

小沃寄语

好了,关于意外险遭遇拒赔怎么办的一些方法都告诉你了,今天就先分享到这里了,欢迎转发给身体的亲朋好友,和小沃一起学习进步。如有疑问可点击"免费咨询方案"。从此不愁保,沃保满天下,让我的专业成为你的翅膀!


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